Czy zatorowość płucną można trwale wyleczyć, FK Chirurgia, Zatorowość (gł.płucna)
[ Pobierz całość w formacie PDF ]
Czy zatorowość płucną można trwale wyleczyć?
Prof. dr hab. n. med. Piotr Pruszczyk
Klinika Chorób Wewnętrznych i Kardiologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
Nawrót zatorowości płucnej. Ocena ryzyka nawrotu żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ)
Chorych, u których rozpoznano zator płucny lub zakrzepicę żylną, można ze względu na ryzyko nawrotu podzielić na trzy grupy (tabela 1). Najniższe ryzyko dotyczy chorych z odwracalnymi czynnikami ryzyka, takimi jak przebyty zabieg operacyjny, uraz lub też czasowe unieruchomienie. Wskazywano na częstość nawrotów nieprzekraczającą 3% rocznie w grupie chorych z odwracalnymi czynnikami ryzyka. Ryzyko pośrednie, przekraczające w większości opracowań 10% rocznie, występuje u chorych z idiopatyczną chorobą zakrzepowo-zatorową, a także u większości pacjentów z nieusuwalnymi czynnikami ryzyka. Populacją chorych z najwyższym, przekraczającym 20% ryzykiem nawrotu, są pacjenci, u których przyczyną rozwoju ŻChZZ był nowotwór. Zbliżoną częstość nawrotów obserwuje się u chorych z innymi utrzymującymi się czynnikami ryzyka, jak przewlekła, zaawansowana niewydolność serca i/lub oddechowa, oraz u pacjentów ze znacznym deficytem neurologicznym.
Odrębnym problemem jest ocena ryzyka zależnego od wrodzonych lub też nabytych zaburzeń krzepnięcia. Niewątpliwym czynnikiem wpływającym na zwiększone ryzyko nawrotu zakrzepicy jest rozpoznanie u chorego zespołu antyfosfolipidowego. Ryzyko nawrotu zakrzepicy w czteroletniej obserwacji było ponad dwukrotnie wyższe u chorych z przeciwciałami antyfosfolipidowymi w stosunku do grupy kontrolnej (29 v 14%) i zależało od stężenia przeciwciał. Sprzecznych wyników dostarczają prace dotyczące znaczenia mutacji genów dla protrombiny (G20210A) i czynnika V Leiden (G1691A). Podsumowując, wydaje się, że chorzy z najczęściej spotykanymi defektami genetycznymi w zakresie czynnika II i V mają ryzyko zbliżone do chorych z zakrzepicą idiopatyczną i powinni być traktowani w sposób analogiczny.
D-dimery wskaźnikiem ryzyka nawrotu żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej
Coraz większe znaczenie ma znalezienie nowych wskaźników ryzyka nawrotu w celu bardziej precyzyjnego określenia populacji chorych wymagających nierzadko dożywotniego leczenia przeciwzakrzepowego. Takim postulowanym markerem wysokiego ryzyka nawrotu ŻChZZ wydaje się być stężenie D-dimerów, oznaczane po zakończeniu standardowego leczenia przeciwzakrzepowego. Za wartość nieprawidłową uznawano stężenie D-dimerów przekraczające 500 ng/ml, oznaczanych miesiąc po zaprzestaniu leczenia przeciwzakrzepowego. Ryzyko względne w obserwacji półtorarocznej związane z nieprawidłowym wynikiem D-dimerów wynosiło dla całej populacji 2,6. Ocena tego wskaźnika w podgrupach wykazała jego szczególnie wysoką wartość prognostyczną u pacjentów z trombofilią (RR 5,88,) i idiopatyczną ŻChZZ (RR 2,75). W związku w tymi danymi obserwacyjnymi przeprowadzono prospektywne, randomizowane badanie kliniczne PROLONG, w którym oznaczano stężenie D-dimerów po miesiącu od zakończenia wtórnej, co najmniej 3-miesięcznej profilaktyki przeciw-zakrzepowej u pacjentów po pierwszym epizodzie idiopatycznej żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. U osób z prawidłowym stężeniem D-dimerów nie powracano do antykoagulacji, zaś osoby z podwyższonym ich stężeniem przydzielano do grupy bez antykoagulacji lub do grupy, w której ponownie włączano leczenie przeciwzakrzepowe. Pacjentów obserwowano średnio przez 1,5 roku. Okazało się, że po uwzględnieniu wieku i płci chorych, współistnienia trombofilii, a także czasu trwania antykoagulacji bezpośrednio po ostrym epizodzie, największe ryzyko nawrotu żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej mają pacjenci z podwyższonym stężeniem D-dimerów, u których nie kontynuowano leczenia przeciwzakrzepowego (10,9 nawrotów/ 100 osobolat). Najrzadziej nawroty choroby zdarzały się u osób ze stężeniem D-dimerów w normie (rycina 1). Natomiast powrót do antykoagulacji u osób z podwyższonym ich stężeniem zmniejszał ryzyko nawrotu choroby do poziomu obserwowanego wśród osób z prawidłowym stężeniem D-dimerów.
Uszkodzenie prawej komory
Ostra zatorowość płucna (ZP) powoduje szerokie spektrum objawów, a w zależności od nasilenia zaburzeń hemodynamicznych rokowanie i metody leczenia są różne. Rokowanie w ostrym okresie choroby zależy nie tylko od stopnia niedrożności krążenia płucnego, ale również od indywidualnej rezerwy układu sercowo-naczyniowego. U części chorych z ZP objawy kliniczne są bardzo dyskretne, a obraz echokardiograficzny prawej komory prawidłowy. W tej grupie pacjentów z niemasywną ZP rokowanie jest dobre. Skrajnie przeciwną grupę stanowią chorzy w ciężkim stanie, z bardzo nasilonymi objawami, we wstrząsie lub ze znaczną hipotonią, tj. z systemowym skurczowym ciśnieniem tętniczym poniżej 90 mm Hg. Taki obraz kliniczny, określany jako masywna klinicznie zatorowość płucna, jest uznanym wskazaniem do zastosowania leczenia trombolitycznego lub embolektomii. W ostatnim okresie coraz bardziej podkreśla się znaczenie postępującego uszkodzenia prawej komory. Towarzyszące zatorowości hipoksemia i hipotonia zmniejszają podaż tlenu do obu komór serca. Z kolei gwałtowne zwiększenie oporu płucnego powoduje wzrost obciążenia następczego prawej komory, a jej rozciągnięcie znacznie zwiększa naprężenie ścian. Czynniki te zwiększają zapotrzebowanie mięśnia PK na tlen. Jednocześnie podwyższenie ciśnienia w prawym przedsionku i zatoce wieńcowej oraz podwyższone ciśnienie późnorozkurczowe w PK zmniejszają przepływ wieńcowy przez mięsień PK serca. Wszystkie te czynniki mogą powodować niedokrwienie PK serca i dodatkowo upośledzać jej czynność. Uszkodzenie PK serca u chorych z masywną ZP potwierdzają stwierdzane anatomopatologicznie pełnościenne zawały wolnej ściany PK u chorych zmarłych z powodu masywnej ZP. Zawały PK rozpoznawano nawet u osób z prawidłowymi tętnicami wieńcowymi w ocenie anatomopatologicznej czy koronarograficznej.
Wprowadzenie do praktyki klinicznej bardzo czułych i swoistych biochemicznych metod oceny martwicy mięśnia serca pozwoliło rozpoznawać nawet jego niewielkie uszkodzenie. Wykazano, że w niektórych przypadkach zatorowości płucnej może być nawet znacznie podwyższone stężenie troponiny sercowej. Podwyższone stężenie troponin stwierdzono u około 1/3 pacjentów, w tym u ponad 50% z masywną ZP, około 30% z submasywną i bardzo rzadko w grupie z niemasywną ZP (tabela 2). Podwyższone stężenia troponin sercowych są niezależnym czynnikiem ryzyka zgonu u chorych z ZP i najpewniej będą uwzględniane przy ocenie rokowania tej grupy chorych. Warto wspomnieć, że ocena powiększenia prawej komory w tomografii komputerowej wykonywanej w celu diagnostyki zatorowość ma podobne znaczenia jak ocena echokardiograficzna. Ponadto, jest coraz więcej doniesień wskazujących, że rozciągnięcie miocytów prawej komory u chorych z ZP powoduje uwolnienie do krwi mózgowego peptydu na-triuretycznego (BNP). Jego stężenie odzwierciedla stopień przeciążenia prawej komory, BNP jest również pomocny w ocenie rokowania (tabela 2). Innym bardzo ciekawym zagadnieniem jest kliniczne znaczenie uszkodzenia prawej komory serca w ostrym na jej późniejszą czynność. Istnieją pojedyncze doniesienia wskazujące, że chorzy ci mają upośledzoną czynność skurczową w ocenie echokardiograficznej.
Niepełna rekanalizacja tętnic płucnych
Wykazano, że nawet pomimo prawidłowo prowadzonego wielomiesięcznego leczenia przeciwzakrzepowego nie zawsze dochodzi do całkowitej rekanalizacji tętnic płucnych po epizodzie ostrej zatorowości płucnej. Po 3 miesiącach leczenia zaburzeń perfuzji w badaniu scyntygraficznym płuc nie obserwowano jedynie u 1/3 chorych. W innym badaniu, po 6 miesiącach od ostrej zatorowości płucnej pełną normalizację perfuzji stwierdzono u 43% chorych, 30% miało niewielkie ubytki, a 20% znaczne ubytki. Podobnie ocena rekanalizacji tętnic płucnych na podstawie spiralnej tomografii komputerowej wykazała, że po 6 tygodniach pełną re-kanalizację obserwowano jedynie u 32% chorych, a po 11 miesiącach u 48% chorych.
W przypadku niecałkowitej rekanalizacji krążenia płucnego u części chorych może powstać przewlekłe nadciśnienie płucne na tle zakrzepowo-zatorowym (CTEPH, ang. chronić thrombo-embolic pulmonary hypertension). Organizacja skrzeplin i procesy włóknienia prowadzą do częściowego lub zupełnego zamknięcia zajętego fragmentu krążenia płucnego. Konsekwencją tego jest wzrost oporu płucnego, postępujące ciśnieniowe przeciążenie prawej komory serca prowadzące do jej niewydolności. Przetrwałe zamknięcie części gałęzi tętnicy płucnej powoduje wzrost ciśnienia w tych obszarach krążenia, które nie są zamknięte lub wyraźnie zwężone. W czasie operacji trombendarterektomii płucnej obserwowano różnice w budowie tętnic płucnych i mikrokrążenia w obszarach zajętych i niezajętych przez skrzepliny. Dało to podstawę do stworzenia tak zwanej koncepcji 2-przedziałowego krążenia płucnego. Drożne tętnice płucne noszą cechy przebudowy charakterystyczne dla nadciśnienia płucnego. Za rozwój i utrwalenie nadciśnienia płucnego odpowiada zwiększone ciśnienie i siły ścinające w obszarach bez skrzeplin, które powodują wydzielanie substancji powodujących skurcz i przebudowę naczyń. Donosi się o różnej częstości występowania nadciśnienia płucnego o etiologii zakrzepowo-zatorowej w populacji. Według jednych opracowań częstość przewlekłego zakrzepowo-zatorowego nadciśnienia płucnego po pierwszym przebytym epizodzie ostrej zatorowości płucnej wynosi 0,1-0,3%.W obserwacji echokardiograficznej cechy przeciążenia prawej komory serca i nadciśnienia płucnego stwierdzano po roku od ostrej zatorowości płucnej u 44% chorych, z których u 5,1% potwierdzono przewlekłe za-krzepowo-zatorowe nadciśnienie płucne.
Zwykle od epizodu ostrej zatorowości płucnej do wystąpienia objawów przewlekłego zakrzepowo-zatorowego nadciśnienia płucnego upływa od kilku miesięcy do kilku lat. Jest to okres, kiedy pomimo istnienia zmian w krążeniu płucnym następuje poprawa wydolności fizycznej względem ostrego epizodu zatorowości. Po upływie tego czasu u chorego zwykle pojawia się postępująca duszność wysiłkowa, objawy prawokomorowej niewydolności serca-obrzęki obwodowe, kołatanie serca, zasłabnięcia lub utraty przytomności zwłaszcza związane z wysiłkiem. Początkowo objawy przedmiotowe mogą być słabo wyrażone. Najczęściej stwierdza się głośny drugi ton serca nad zastawką płucną, szmer skurczowy niedomykalności trójdzielnej i unoszenie skurczowe prawej komory. W przypadku wystąpienia niewydolności prawej komory w późniejszej fazie choroby pojawiają się obrzęki obwodowe, poszerzenie żył szyjnych, wodobrzusze i sinica obwodowa. Rokowanie w przewlekłym zakrzepowo-zatorowym nadciśnieniu płucnym jest poważne. Tym samym, jak się wydaje, u chorych po przebytej ostrej zatorowości płucnej warto wykonywać kontrolne badanie echokardiograficzne szczególnie u chorych z nieprawidłową wydolnością fizyczną.
Czynniki wpływające na ryzyko nawrotu zatorowości płucnej:
1. pierwszy epizod z przemijającym czynnikiem ryzyka
2. pierwszy epizod u chorego z nowotworem
3. pierwszy epizod idiopatycznej ŻChZZ (brak znanych czynników ryzyka)
4. pierwszy epizod zatorowości płucnej u chorego z genetycznymi czynnikami ryzyka nawrotu tj. trombofiliami
5. nawrotowa ŻChZZ (min dwa epizody)
Na podst. PalaretiG., Cosmi B., Legnani C, Tosetto A., Brusi C, lorio A., Pengo V., Ghiraduzzi A., Pattacini C,Testa S., Lensing A.W.,Tripodi A., PROLONG Irwestigators. D-dimer testing to determine the duration of anticoagulation therapy. N Engl J Med. 2006 Oct 26;355(17):1780-9
Czynniki obciążające rokowanie w ostrej zatorowości płucnej
Ø Ocena kliniczna
Ø hipotonia wstrząs
Ø Powiększenie prawej komory
Ø echokardiografia, tomografia komputerowa
Ø Biochemiczne wskaźniki uszkodzenia mięśnia serca
Ø troponiny sercowe, mioglobina, przeciążenia peptydy natriuretyczne
Ø Choroby współistniejące
Ø niewydolność serca, POChP, nowotowory, niewydolność oddechowa, niewydolność nerek
PODSUMOWANIE
Podsumowując, rozpoznanie zatorowości płucnej rozpoczyna długotrwałą opiekę. Powinniśmy określić ryzyko nawrotu choroby, posługując się oceną kliniczną, poszukiwaniem trombofilii w wybranych grupach pacjentów, oznaczeniem stężenia D-dimerów po zakończeniu kilkumiesięcznej terapii przeciwzakrzepowej. Zebrane informacje łącznie z indywidualną oceną ryzyka powikłań krwotocznych ułatwi podjęcie decyzji o wydłużeniu. Warto pamiętać, że u ok. 60% chorych nie dochodzi do pełnej rekanalizacji tętnic płucnych. Ma to duże znaczenie przy interpretacji wyników badań wizualizacyjnych wykonywanych przy podejrzeniu nawrotu zatorowości. Ponadto w niewielkiej grupie chorych zorganizowane skrzepliny zawężają tętnice płucne i prowadzą do rozwoju nadciśnienia płucnego o etiologii zatorowej. Dlatego też wskazane jest wykonywanie kontrolnego badania echokardiograficznego po kilku miesiącach leczenia.
Adres autora:
Prof. dr hab. n. med. Piotr Pruszczyk
Klinika Chorób Wewnętrznych i Kardiologii
Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
ul. Lindleya 4
Medycyna i Życie, Vol.1/Nr 1 (1)/2008
... [ Pobierz całość w formacie PDF ]