Czynniki, Medycyna
[ Pobierz całość w formacie PDF ]
Czynniki (etiologiczne) bakteryjne zakażeń szpitalnych.
Zakażeniem szpitalnym określa się każde zakażenie nabyte w szpitalu, rozpoznawane klinicznie i potwierdzone laboratoryjne, które ujawnia się w okresie pobytu chorego w szpitalu lub po jego opuszczeniu.
Czynnikiem etiologicznym zakażeń ujawniających się po wypisaniu pacjenta ze szpitala,
są najczęściej drobnoustroje pochodzące ze środowiska szpitalnego, które skolonizowały pacjenta w okresie jego hospitalizacji. Są to zakażenia drobnoustrojami o długim okresie inkubacji, np. wirus HBV. Zakażenia szpitalne to także te, które rozwijają się u personelu medycznego, a pozostają w ścisłym związku z jego pracą.
Problem zakażeń szpitalnych zaistniał z całą wyrazistością wraz z wprowadzeniem nowych, inwazyjnych metod diagnostycznych (np. cewnikowania endoskopii), nowych technik operacyjnych, transplantacji narządów, wszczepiania implantów, nowych metod leczniczych jak wspomaganie oddychania, żywienie pozajelitowe, a także stosowania leków immunosupresyjnych. Okres skuteczniejszych metod leczenia jednocześnie niosących ze sobą ryzyko infekcji zbiegł się z czasem, kiedy została zachwiana wiara we wszechmoc antybiotyków, coraz częściej zaczęły się pojawiać i rozprzestrzeniać szczepy oporne na wiele ze stosowanych leków antybakteryjnych.
Niemałe znaczenie dla uwypuklenia problemu zakażeń szpitalnych ma postępująca komercjalizacja szpitali i świadczonych w nich usług leczniczych.
Wśród zakażeń szpitalnych można wyróżnić takie, które szerzą się wśród chorych, a często
i personelu szpitalnego na skutek zaniechania podstawowych wymogów higieny szpitalnej, nieprzestrzegania przepisów dotyczących przygotowania posiłków, utylizacji brudnego materiału, często skażonego drobnoustrojami, wadliwej sterylizacji, nieprawidłowego stosowania środków dezynfekujących. Zakażeniami są najczęściej biegunki wywołane przez pałeczki salmonella czy rotowirusy. Gronkowcowe zakażenia ran pooperacyjnych, zakażenia wirusami zapalenia wątroby typu A i B.
Zmniejszenie liczby zakażeń szpitalnych to obniżenie kosztów leczenia przez ograniczenie niepotrzebnych wydatków, a przede wszystkim zmniejszenie śmiertelności leczonych i liczby niepełnosprawnych po hospitalizacji. Problem zakażeń szpitalnych pojawił się wraz
z pierwszymi zorganizowanymi oddziałami szpitalnymi.
Zasady postępowania antyseptycznego jako pierwszy wprowadził J. Lister. Dzięki niemu
w salach operacyjnych został zastosowany płyn antyseptyczny.
Częstość zakażeń szpitalnych i ich specyfika zależą od wielu czynników i są związane obszarem klimatycznym, zwyczajami panującymi na danym terenie, poziomem ekonomicznym kraju, organizacją służby zdrowia, charakterem szpitala i specyfiką oddziałów.
Zakażenia pogarszają przebieg podstawowej choroby i rokowanie, obciążają szpital wyższą śmiertelnością i wyższymi kosztami.
Ryzyko zakażenia zależy od predyspozycji chorego, charakteru mikroorganizmu oraz praktyk związanych z procesem diagnostycznym i leczniczym, w czasie hospitalizacji. Bardzo istotny dla hospitalizowanego jest standard szpitala, w którym przebywa. Wskaźnik zachorowań zależy od przestrzegania dezynfekcji, mycia i sprzątania. Mycie rąk oraz umiejętne sprawowanie opieki nad chorym, zmniejsza ryzyko zakażenia.
Drobnoustroje powodujące zakażenia szpitalne są selekcjonowane przez antybiotyki i środki dezynfekcyjne, rodzaj choroby podstawowej oraz postępowanie lekarskie i pielęgniarskie. Największy wpływ na zmianę czynników etiologicznych zakażeń mają stosowane antybiotyki.
Najczęstsze lokalizacje zakażeń szpitalnych:
- drogi moczowe
Zakażenia układu moczowego są najczęściej notowanymi zakażeniami szpitalnymi na wszystkich oddziałach. Podrażnienie lub zniszczenia nabłonka oraz zebrany mocz w worku sprzyjają namarzaniu bakterii i ich inwazji. Im dłuższe jest cewnikowanie, tym pewniejsze zakażenie. Ryzyko wynosi 1-5% na każdy dzień utrzymania cewnika. 72% chorych zwalcza bakteriurię związaną z założeniem cewnika, u ok. 30% rozwija się objawowe zakażenie dróg moczowych. Większość szczepów odpowiedzialnych za zakażenie dróg moczowych pochodzi z endogennej flory układu moczowego chorego, choć mogą być to drobnoustroje przenoszone z zewnątrz np. przez ręce personelu medycznego.
- zapalenia płuc
Najbardziej typową infekcją układu oddechowego związaną z hospitalizacją chorego jest zapalenie płuc. Najważniejszym czynnikiem szpitalnych zapalenia płuc jest wspomaganie oddychania, które jest przyczyną 50% tych zakażeń.
- rany
- krew (posocznica)
7-10% zakażeń szpitalnych, to zakażenia o charakterze posocznicy. Najczęściej zakażenia ogólne krwi obserwuje się na OIT u chorych z urazami (powypadkowymi) – ok. 20%, wysoki odsetek zakażeń krwi, ok10% jest notowany na oddziałach intensywnej opieki neonatologicznej.
Ważnymi czynnikami ryzyka zakażeń krwi są:
· duże zabiegi operacyjne
· immunosupresja nabyta lub wrodzona
· hemodializa
· linie naczyniowe
· długotrwała hospitalizacja
· błędy w antybiotykoterapii
· wiek chorego
- skóra
Skóra rąk jest w normalnych warunkach zanieczyszczona drobnoustrojami, które znajdują się na jej powierzchni lub w głębszych warstwach, w szczelinach, mieszkach włosowych i zachyłkach gruczołów potowych. Drobnoustroje znajdujące się na powierzchni skóry nazywamy florą przejściową, natomiast bytujące w głębi skóry – florą osiadłą. W skład flory przejściowej mogą wchodzić wszystkie drobnoustroje, z którymi styka się ręka, oraz drobnoustroje wydzielane z głębi skóry. Są one łatwo usuwalne już przez zwykłe mycie wodą z mydłem lub z dodatkiem detergentu
Drobnoustroje, które mogą być przyczyną zakażeń szpitalnych to bakterie (90%), grzyby, wirusy oraz pierwotniaki. Najczęściej wymienianymi na oddziałach chirurgicznych są:
lGronkowiec złocisty (łac. Staphylococcus aureus)llPałeczka okrężnicy (łac. Escherichia coli)llPałeczka ropy błękitnej (łac. Pseudomonas aeruginosa)llPałeczka zapalenia płuc (łac. Klebsiella pneumoniae)llPaciorkowce kałowe (łac. Enterococcus faecalis)l
Gronkowiec złocisty
Do częstych i bardzo niebezpiecznych zakażeń szpitalnych należą zakażenia szczepami Staphylococcus aureus opornymi na metycylinę – MRSA (ang. methicillin-resistant Staphylococcus aureus).
Gram-dodatnia bakteria występująca w jamie nosowo-gardłowej oraz na skórze ludzi i zwierząt. Nosicielstwo występuje szczególnie często pośród personelu szpitalnego, co ma szczególne znaczenie dla szerzenia się zakażeń wewnątrzszpitalnych. Gronkowce wytwarzają termoodporną enterotoksynę tylko w zakażonym produkcie spożywczym. Toksyna gronkowca jest bardzo odporna na działanie wysokiej temperatury, nie niszczy jej nawet gotowanie przez 30 minut. Optymalna temperatura do rozwoju gronkowca wynosi 37 °C. Zatrucia gronkowcem mają krótki okres inkubacji - średnio 2 h. Charakterystycznymi objawami zatrucia gronkowcem są: wymioty, biegunka, spadek ciśnienia krwi, zapaść a nawet śmierć. Gronkowce nie wytwarzające przetrwalników, łatwo giną przy ogrzewaniu. Natomiast enterotoksyna Staphylococcus aureus odporna na ogrzewanie może nie zostać rozłożona nie tylko w czasie gotowania, ale nawet pieczenia produktów uprzednio zakażonych. Przyczyną zatruć gronkowcowych mogą być różne produkty spożywcze takie jak: wędliny, potrawy mięsne, sałatki, ciastka, mleko i przetwory mleczne, kremy, chałwy, lody. Te ostatnie są dość częstą przyczyną zatruć wtedy, gdy mieszanka przeznaczona do zamrożenia, nie została natychmiast schłodzona po pasteryzacji lub gdy rozmrożone lody zostały powtórnie zamrożone. Enterotoksyna obecna w produkcie spożywczym nie zmienia zwykle smaku ani zapachu tego produktu.
Nosicielami gronkowców najczęściej jest personel szpitalny oraz pojedynczy chory. Często przebywają one na błonach śluzowych nosa, w okolicach odbytu, w pachwinach i na innych częściach skóry personelu i hospitalizowanych chorych. W środowisku gronkowce są bardzo elastyczne biologicznie, tzn. dobrze znoszą niekorzystne dla nich warunki jak np. długotrwałe wysuszenie, działanie światła i wilgoci. W rozsiewaniu duży udział mają zakażone ubrania chorych (piżamy, bielizna pościelowa, koce), stąd konieczność odpowiedniej dezynfekcji używanych przez chorych łóżek wraz z pościelą, a także sal chorych.
Pałeczka okrężnicy
Gram-ujemna bakteria należąca do rodziny Enterobacteriaceae. Wchodzi w skład fizjologicznej flory bakteryjnej jelita grubego człowieka oraz zwierząt stałocieplnych. W jelicie ta symbiotyczna bakteria spełnia pożyteczną rolę, uczestnicząc w rozkładzie pokarmu, a także przyczyniając się do produkcji witamin z grupy B i K. Nazwa bakterii pochodzi od nazwiska jej odkrywcy, austriackiego pediatry i bakteriologa Theodora Eschericha.
E. coli spotyka się w jelicie człowieka i zwierząt jak również powszechnie w glebie i wodzie, gdzie trafiają z wydzielinami i kałem. Obecność E. coli w wodach powierzchniowych (tzw. miano Coli) jest często stosowanym wskaźnikiem ich zanieczyszczenia. Bakterie E. coli mogą kolonizować skórę i błony śluzowe jamy ustnej oraz układu oddechowego.
Wytrzymałość E. coli na czynniki środowiskowe jest stosunkowo mała. Ginie ona po 20 minutach ogrzewania w temperaturze 60°C, wrażliwa jest na wszystkie znane środki dezynfekcyjne. Jednakże w środowisku o temp. niższej i odpowiedniej wilgotności utrzymuje się miesiącami. W kale o temp. 0°C może zachować żywotność ponad rok.
Pałeczka ropy błękitnej
Pałeczki z rodzaju Pseudomonas są szeroko rozpowszechnione w przyrodzie. Występują w glebie, wodzie, ściekach i w powietrzu. Rosną w temperatur 4-43°C oraz w warunkach pH obojętnego lub zasadowego (7,0-8,5), przy czym temperatura optymalna do wzrostu to 30°C przy pH 7,0. Występują w glebie, wodzie, ściekach i w powietrzu. W warunkach szpitalnych bakterie znajdują się w wodzie wodociągowej, syfonach zlewowych i wodzie kanalizacyjnej. Często zanieczyszczone są nimi rurki tracheotomijne, zgłębniki, rurki dotchawiczne cewniki, aparatura do inhalacji. Najczęściej są przenoszone do kuchni szpitalnych na jarzynach, owocach w mleku, gdzie w wilgotnym środowisku mają dobre warunki do rozsiewania się. Niektóre gatunki są chorobotwórcze dla roślin i zwierząt. Wśród nich na pierwszy plan wysuwają się pałeczki Pseudomonas aeruginosa.
Pałeczka ropy błękitnej Pseudomonas aeruginosa to bakteria, która często atakuje ludzi przewlekle chorych i długo leżących w szpitalu. Jej obecność w płucach wywołuje przewlekły proces zapalny, który w końcu prowadzi do zniszczenia dużych obszarów tkanki płucnej, skurczów oskrzeli wywołanych reakcją zapalną i poważnych kłopotów z oddychaniem.
Komórki pałeczki z rodzaju Pseudomonas kryją w sobie ponad 5500 genów. Jest to dość dużo jak na bakterie i prawdopodobnie dlatego pałeczka ropy błękitnej potrafi szybko się uodpornić na większość antybiotyków a leczenie zakażeń na tle Pseudomonas aeruginosa jest trudne.
Pałeczka zapalenia płuc
Pałeczka zapalenia płuc (Klebsiella pneumoniae) – otoczkowa, nieprzetrwalnikująca, bezrzęskowa bakteria Gram ujemna o dużej zjadliwości. Wchodzi w skład flory fizjologicznej skóry, jamy ustnej i jelit.
Pałeczka zapalenia płuc występuje bardzo często w drogach oddechowych i przewodzie pokarmowym u pacjentów przebywających w szpitalu (u 1-6% zdrowych osób i u około 20% hospitalizowanych). Może spowodować zapalenie płuc, zakażenia w obrębie przewodu pokarmowego, kości, stawów i dróg moczowych, przy czym zakażenie tego ostatniego prowadzi czasami do sepsy. U noworodków jest ponadto czynnikiem etiologicznym zapalenia opon mózgowych.
Najważniejszym czynnikiem ryzyka szpitalnych zapaleń płuc jest wspomagane oddychanie, które jest przyczyną ok. 50% tych zakażeń..
Paciorkowce kałowe
Bakterie Enterococcus faecalis czyli paciorkowce kałowe (wcześniej spotykany pod nazwą Streptococcus faecalis) należą do ziarniaków. Rosną w temperaturze 10-45˚C. Stanowią naturalną florę przewodu pokarmowego człowieka i zwierząt. Niektóre mogą być przyczyną zatruć pokarmowych i chorób dróg moczowych oraz zakażeń szpitalnych. Charakteryzuje się naturalna opornością na antybiotyki.
Chorobotwórczość:
lzakażenia dróg moczowychllzapalenie gruczołu krokowegollzapalenie wsierdzia (Endocarditis infectiosa)llbakteriemia (cewnikowanie lub inwazyjne zabiegi na drogach moczowych)llzakażenia w obrębie jamy brzusznej: zapalenie dróg żółciowych, otrzewnej (dializa otrzewnowa)llzakażenia skóry i tkanek miękkich: zakażenia ran chirurgicznych, oparzeniowych, stopy cukrzycowejl
Enterokoki należą do pięciu najczęściej wymienianych czynników etiologicznych zakażeń szpitalnych, a wśród bakterii Gram-dodatnich zajmują drugie miejsce po gronkowcach, jest to następstwem:
- powszechnego stosowania antybiotyków
- ogromnej zdolności nabywania oporności
Występowanie enterokoków opornych na glikopeptydy średnio dla wszystkich szpitali, wynosi ok. 7 przypadków na 100000 pacjentów. Oddziały najbardziej zagrożone występowaniem tego drobnoustroju to oddziały hematologii.
Aminoglikozydy są antybiotykami o zdecydowanie ukierunkowanym spektrum działania na Gram-ujemne pałeczki. Przez wiele lat były praktycznie jedyną skuteczną bronią przeciw Gram-ujemnym pałeczkom, dlatego stosowano je powszechnie. Doprowadziło to do selekcji szczepów opornych. Oddziały najbardziej zagrożone wystąpieniem tej grupy drobnoustrojów alarmowych, to oddziały patologii noworodków intensywnej terapii oraz leczenia oparzeń. Ciężko chorzy poddawani intensywnej antybakterioterapii leczeniu immunosupresyjnemu, dużym operacjom i pacjenci z chorobami nowotworowymi są to chorzy o obniżonej lub prawie w pełni utraconej odporności immunologicznej. Ulegają oni zakażeniom nawet przez nisko patogenne bakterie.
Przyczyną zakażeń chorych pałeczkami najczęściej są:
- bezobjawowi nosiciele
- zakażone produkty spożywcze
Większość tych gatunków to komensale we florze jelitowej zdrowych ludzi, żyjące także
w środowisku wód powierzchniowych, ścieków i gleby.
Salmonella występuje rzadko. Głównie w spożywanym mięsie i jajach.
Podstawowym sposobem ograniczenia zakażeń w każdym szpitalu jest stałe podnoszenie skuteczności szeroko pojętej higieny szpitalnej
- codzienne czyszczenie, sprzątanie pomieszczeń, sprzętów i mebli za pomocą odpowiednich środków
- prawidłowo prowadzone i skutecznie kontrolowane procesy sterylizacji
- rygorystyczne przestrzeganie zasad higieny osobistej pacjentów
- skuteczna antyseptyka skóry chorego przed każdym zabiegiem inwazyjnym
- używanie rękawiczek i dezynfekcja rąk po każdym kontakcie z pacjentem
- przestrzeganie protokołu mycia rąk, ubieranie i przebieranie zespołu operującego
Podsumowując problemy oporności szpitalnych szczepów bakterii na antybiotyki, należy stwierdzić, że:
- nie ma dotychczas leku przeciwbakteryjnego, na który bakterie „nie znalazłyby sposobu”
- nie wiemy, jakie możliwości kryją w sobie chromosomalne i pozachromosomalne geny bakteryjne
- konieczne jest śledzenie i reagowanie na pojawienie się nowego typu oporności
- niezwykle ważne jest prowadzenie racjonalnej polityki antybiotykowej w celu uniknięcia presji leku i selekcji nowych typów odporności.
Literatura
L. Jabłoński, I. D. Karwat: Podstawy epidemiologii ogólnej, epidemiologia chorób zakaźnych. Wyd. Czelej SP Z.O.O., Wydanie 1, Lublin 2002
A. Przando-Mordawska: Zakażenia szpitalne. Wyd. Continuo, Wrocław 1999
... [ Pobierz całość w formacie PDF ]